Stavoor -

Naam (voornaam en achternaam):*

Correspondentieadres:*

Postcode en woonplaats correspondentieadres:*

Functie (in cliëntparticipatie):*

Ambtelijk secretaris
Ondersteuner cliëntenraad
Lid cliëntenraad
Voorzitter cliëntenraad
Secretaris cliëntenraad
Anders, namelijk:

Telefoonnummer:*

E-mailadres (op dit adres ontvangt u informatie over uw inschrijving en in de toekomst evt. informatie over vergelijkbare cursussen, opleidingen):*

Ik geef u toestemming om mij in de toekomst via dit e-mailadres op de hoogte te houden van actuele ontwikkelingen en evt. nieuw aanbod rond cliëntparticipatie.
Ik zou het op prijs stellen als u dit e-mailadres alleen gebruikt voor informatie over deze cursus.
Ik abonneer me graag met dit e-mailadres op de (digitale) nieuwsbrief van DASMO.

Naam organisatie:*

Adres organisatie (indien anders dan bovenstaand correspondentieadres):

Contactpersoon organisatie:

Ik schrijf me in voor:*

Nieuw in de cliëntenraad, 30 september 2011
Voorzitter en secretaris, 18 november 2011

Ja, ik ben bekend met de leveringsvoorwaarden van Stavoor (zie www.stavoor.nl/over stavoor).

Hoe bent u bij DASMO en/of Stavoor terecht gekomen?*

Ik heb de folder 'Met cliëntparticipatie naar betere zorg' ontvangen.
Via de website www.stavoor.nl
Via de website www.dasmo.nl
Via een collega.
Via internet (zoekmachine).
Anders, namelijk ...

De vragen die zijn aangegeven met een * zijn verplicht.